בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, קיימת רשימה של מחלות אשר מוכרות כמחלות מקצוע.

בנוסף, ישנן מחלות רבות שאינן מופיעות ברשימה זו, אך הן הוכרו על ידי בתי הדין לעבודה ובתי המשפט השונים כמחלות מקצוע, כגון ירידה בשמיעה, טנטון, פגיעה במיתרי הקול והרשימה הינה פתוחה.

סוגי הגמלאות בביטוח נפגעי עבודה

טיפול רפואי- מבוטח שנפגע בעבודה מתאונת עבודה או מחלת מקצוע, זכאי לטיפול  רפואי חינם לריפוי (לרבות אשפוז, תרופות ומכשירים), להחלמה ולשיקום רפואי  ומקצועי וכן לתשלום הוצאות הנסיעה למקום קבלת הטיפול הרפואי וחזרה ממנו, הכל במידה ובאופן שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי.

כיצד יש לפעול לצורך קבלת הטיפול הרפואי?

ראשית, יצוין כי הטיפול הרפואי ממומן על ידי הביטוח הלאומי והוא ניתן למבוטח באמצעות קופות החולים.
לצורך קבלת הטיפול הרפואי, כצעד ראשון על הנפגע לדאוג להמצאת הפניה בכתב בטופס מיוחד כאשר העובד צריך לקבל טופס בל/250 ממקום העבודה, ועצמאי יקבל טופס בל/283 באמצעות קופת החולים או בסניף המוסד לביטוח לאומי במקום מגוריו.

חשוב לדעת! בכדי לפנות לביטוח לאומי יש לקבל טופס בל/250.
השתהות בהחתמת מקום העבודה על טופס זה תגרום לעיכוב ההכרת התאונה כתאונת עבודה ע"י המוסד לביטוח לאומי.

על הנפגע לפנות מייד לרופא, על מנת שזה ירשום לו "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".  לתעודה זו חשיבות עליונה בבירור פגיעתו של הנפגע והסכמת הביטוח הלאומי להכיר בנפגע כנפגע בתאונת עבודה.

חשוב לדעת! על הנפגע לשים לב היטב מה רושם הרופא  בתעודה, קרי לפרט במדויק את נסיבות התרחשות התאונה.

הנפגע צריך למלא טופס "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה (טופס 211)". חשוב, כי הנפגע ייעזר בעו"ד במילוי הטפסים.

מהם דמי פגיעה?

דמי פגיעה הינם תשלום המשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי למבוטח שנפגע בעבודה כתוצאה מתאונת עבודה או ממחלת מקצוע, ועקב כך על פי אישור רפואי נקבע כי הוא אינו מסוגל לעבוד לתקופת זמן של עד 91 ימים מיום התאונה.

כיצד יש לפעול לצורך קבלת דמי פגיעה?

1. יש למלא טופס 211 "תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה", בצירוף טופס בל/250 ולשלוח אותו לסניף המוסד  לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים.
2. בתום מילוי הטופס, יש לתת אותו למעסיקו אשר ימלא את הפרטים הנדרשים למילוי וכן יחתום  במקום המיועד לכך בטופס.

חשוב! יש למלא את הטפסים עם עו"ד שמתמחה בתחום, שכן כל טעות עלולה לעלות ביוקר ולעכב את  הטיפול בתביעה.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:

1. תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה
2. מסמכים רפואיים.
3. אם הפגיעה נגרמה כתוצאה מתאונת דרכים יש לצרף גם דו"ח משטרה,  צילום תעודת ביטוח.

מועד הגשת התביעה

את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי

על החלטה של המוסד לביטוח לאומי ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה בתוך 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי.
רצוי מאוד להיעזר בעורך דין מנוסה ובעל ידע בנושא הביטוח הלאומי לצורך הטיפול בתביעה לקבלת דמי פגיעה והגשת הערעור לבית הדין האזורי לעבודה במידה ומעוניינים לעשות כן.

גמלת נכות מעבודה

בתום ה- 91 ימים הנפגע מגיש תביעה לגמלת דרגת נכות לביטוח הלאומי.

מה לעשות לשם הגשת התביעה לביטוח לאומי?

1. יש למלא טופס שנקרא: "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה", ולמסור אותו תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה לסניף  המוסד לביטוח לאומי הסמוך למקום המגורים.
2. לאחר הגשת התביעה, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית.
3. במעמד הבדיקה הרפואית יבדק המבוטח, כאשר גם עורך דין או נציג אחר מטעם המבוטח רשאי להציג להיות נוכח בחדר.
4. בסיום הבדיקה, לאחר שהמבוטח יצא מהחדר, הועדה תסכם את הדיון ותקבע את נכותו והאם הנכות היא לתקופה זמנית או לצמיתות.
5. אם הועדה הרפואית סבורה כי מצבו של הנכה אינו יציב, היא רשאית לקבוע לו דרגת  נכות זמנית אשר תקבע מקסימום לשנה אחת, כשבתום השנה יוזמן  הנכה לועדה רפואית נוספת על מנת לבחון מחדש את מצבו הרפואי.
6. הודעה על החלטת הועדה בצירוף העתק דו"ח הועדה ישלח אל המבוטח בדואר תוך 14 ימים. במידה  ונקבעה דרגת נכות, תיק המבוטח יועבר לפקיד התביעות לטיפול בתשלום הקצבה או  המענק.

מה יש להביא לוועדה רפואית

• יש להצטייד בתעודת זהות.
• יש להצטייד מראש במסמכים חשובים ובתרופות אותן הנפגע נוטל.
• יש לבוא מראש עם צילומים ובדיקות הדמיה מעודכנים.
• הואיל וחברי הועדה מתאימים עניינים שברפואה לתקנות משפטיות, חובה ויש להתאמץ ולהשתדל כמעט בכל מחיר לדאוג לעורך דין מלווה המנוסה בתחום הביטוח הלאומי.

במקרים רבים הוכח כי על ידי מסרים בודדים והצגת העובדות אל מול התקנות בצורה נכונה מצד עורך הדין, די בכך כדי להקנות את מרב אחוזי הנכות לנפגע.  יש לזכור שלא מדובר במדע מדויק, ולכן לעורך הדין הבקיא והמנוסה בתקנות הביטוח הלאומי ובעניינים שברפואה, יש משקל מכריע בהשגת הזכויות.

מה זה "נכה נזקק"?

נכה עבודה שהמוסד לביטוח לאומי קבע לו דרגת נכות זמנית הנמוכה מ-100% ועקב הפגיעה בעבודה אין לו סיכוי לעבוד בעבודה כלשהי, וגם אין לו הכנסה מעיסוק כלשהו, יהא זכאי לדרגת נכות זמנית בשיעור 100% למשך 4 חודשים. המוסד לביטוח הלאומי ידון בבקשה, בוועדה המורכבת מפקיד שיקום, רופא מוסמך ועובד המוסד שנקבע לכך. סמכות ועדה זו לקבוע למבקש דרגת נכות זמנית של 100%, גם אם נכותו האובייקטיבית אינה ממלאת תנאי זה על פי התקנות. בתום 4 החודשים, רשאי הנפגע להגיש בקשה נוספת להכרה בו כ"נכה נזקק" ורשאי המוסד לביטוח לאומי לאשר לו ארכה נוספת לקבלת זכות זו.

ערר על החלטת הועדה הרפואית

על החלטת הועדה הרפואית בדבר דרגת הנכות מעבודה ניתן לערור לפני הועדה הרפואית לעררים תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הועדה הרפואית בצירוף נימוקי ערר. את נימוקי הערר ניתן להגיש גם בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים

החלטת הועדה הרפואית לעררים הנה סופית, ולא ניתן לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה, תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הועדה הרפואית לעררים. מכיוון שמדובר בערעור בשאלה משפטית בלבד, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין הבקיא והמנוסה בביטוח לאומי.

תביעה להחמרה במצב הרפואי

נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה (קבועה) שהייתה החמרה במצבו, רשאי לפנות למוסד לביטוח לאומי ולבקש קביעה מחודשת של דרגת נכותו, ובלבד שעברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות (בהסכמת רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי אפשר לדון בקביעה מחודשת של דרגת הנכות לפני תום 6 החודשים), ויש בידו תעודה רפואית המאשרת את ההחמרה במצבו כתוצאה מהפגיעה בעבודה.

גם רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי רשאי לבקש בדיקה מחודשת של נכה עבודה בעל דרגות נכות צמיתה אם עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות. אם הנכה לא התייצב לבדיקה המחודשת בלא סיבה מוצדקת, רשאי המוסד לביטוח לאומי להפסיק את תשלום הגמלה עד שיתייצב לבדיקה.

נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה בשיעור של 20% לפחות, רשאי לבקש הגדלה של דרגת נכותו, אם עקב הפגיעה בעבודה חלה ירידה ניכרת בהכנסותיו. את הבקשה יש להגיש אם חלפו 12 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות, אך לא יותר מ-60 חודשים.

מתי זכאי הנפגע לקבל קצבת נכות ומתי זכאי לקבל מענק נכות?

קצבת נכות ושיעוריה:

1. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 100% יקבל קצבה חודשית בסכום דמי הפגיעה המגיעים לו ליום כפול 30, כאשר מקסימום קצבת הנכות מעבודה בינואר 2006 –  27,150 ₪ לחודש הן למבוטח השכיר והן למבוטח העצמאי, כאשר קצבת הנכות משתנה בתחילת כל שנה בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן.
2. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 20%-99% יקבל קצבה חודשית בשיעור אחוזי דרגת נכותו מסכום הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%. לדוגמה: מי שדרגת נכותו בשיעור 20% יקבל קצבה בסכום רבע הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%.
3. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 10%-19% והיא דרגת נכות זמנית יקבל אף הוא קצבה חודשית בשיעור אחוזי דרגת נכותו מסכום הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%.

יודגש כי, קצבאות נכות מעבודה חייבות בניכוי דמי ביטוח בריאות, כאשר המבוטחים הבאים פטורים מתשלום זה: אישה נשואה, תושב חוץ, תושב שטחים ואוטונומיה, ילד עד גיל 18, חייל בשירות סדיר, עובד שכיר ועצמאי עד גיל זקנה, מובטל המשלם דמי ביטוח ומקבל פנסיה מוקדמת (פרט לנכה בשיעור 100%).

מענק נכות ושיעוריו

1. נכה עבודה שדרגת נכותו מ-10% ונמוכה מ-20% והיא דרגת נכות צמיתה יקבל מענק חד פעמי בסכום של קצבה חודשית כפול 43. במידה ולאחר קבלת המענק הוחמר מצבו ונקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 20% ומעלה, יקבל המבוטח קצבה חודשית וסכום המענק העודף ינוכה מן הקצבה.
2. נכה עבודה שדרגת נכותו נמוכה מ-10% אינו זכאי לכל תשלום. בתאונות עבודה שאירעו מאפריל 2006, נכי עבודה בעלי דרגת נכות הנמוכה מ-9% לא יהיו זכאים לתשלום.